PSYCHOLOGISCHE SCHMERZTHERAPIE
Teil 2

Beachten Sie bitte auch unsere Psychologische Schmerztherapie  (1)

Da bei der Entstehung und/oder Aufrechterhaltung der meisten chronischen Schmerzsyndrome n auch psychophysiologische Faktoren beteiligt sind, sollten auch psychophysiologische Diagnosemethoden zur Anwendung kommen. Hervorzuheben sind dabei die Elektromyographie (= die Registrierung der bioelektrischen Aktivität der Muskulatur) bei Spannungskopfschmerzen, Rückenschmerzen oder Kiefergelenksschmerzen und die Photoplethysmographie (= Darstellung der unterschiedlichen Streuung infraroten Lichtes durch gut bzw. schlecht durchblutetes Gewebe) bei Migräne.

2.3 Klassifikationssysteme

Bisher gebräuchliche Klassifikationssysteme in der Schmerztherapie (psychologische) wie das der "International Association of the Study of Pain (IASP)" (vgl. Bonica 1990a), das DSM-III-R (Wittchen, Saß, Zaudig et Koehler 1989) oder ICD-10, Kapitel V (F) (Dilling, Mombour et Schmidt 1991), haben den Nachteil, daß die psychosozialen Anteile der chronischen Schmerzen nicht ausreichend berücksichtigt werden.
Eine Alternative im deutschen Sprachraum bietet die "Multiaxiale Schmerz klassifikation - Psycho-soziale Dimension (MASK-P)" die in Ergänzung zur somatischen Dimension der MASK-S an-gewandt werden sollte. Die MASK-P ist an verhaltenstheoretischen Modellvorstellungen orientiert und kann wichtige Aspekte für die Therapieplanung aufzeigen (vgl. Klinger, Hasenbring et Pfingsten 1992).

3. Psychologische Schmerztherapie und Motivation

Oft werden von Patientinnen und Patienten Vorbehalte gegenüber einer psychologischen Diagnostik und Schmerztherapie (psychologische) geäußert.
Als Erklärung dafür können vielfältige Gründe genannt werden:

1.      Das Behandlungspersonal unterscheidet offen oder verdeckt (Vorsicht, der Pat. nimmt oft mehr wahr als wir meinen!) zwischen "echten Schmerzen", d.h. solchen, bei denen eine ausreichende organische Verursachung gefunden zu sein scheint und "eingebildeten Schmerzen" von "Spinnern", Simulanten oder "Rentenjägern", bei denen bislang keine oder keine adäquate organische Ursache gefunden werden konnte. Daß eine solche Einstellung die Therapiemotivation der Patienten untergräbt und deren organische Fixierung fördert, ist unmittelbar einleuchtend.
Sie zeugt sowohl von einer Überschätzung des Leistungsstandes der medizinischen Diagnostik im Schmerz bereich als auch der Höhe der Korrelation zwischen organischer Läsion und Ausmaß der Schmerz en (vgl. Nilges et Gerbershagen 1994).

2.      Die in weiten Bereichen der Öffentlichkeit vorherrschende Meinung, daß nur geistig Kranke oder "Verrückte" eine Psychotherapie in Anspruch nehmen, die Gleichsetzung von Psychologie und Psychiatrie sowie der Glaube, daß Schmerzen ausschließlich medizinisch behandelbar seien, stellen ebenfalls Motivationshemmnisse dar.

3.      Eine psychologische Schmerztherapie, die erst nach vielen erfolglosen somatischen (= körperlichen)  Therapieversuchen vorgeschlagen wird, muß unglaubwürdig wirken. Häufig sind dann Gedanken zu finden wie "Wenn meine Hausärztin wirklich von dieser Psychotherapie überzeugt wäre, hätte sie sie mir gleich vorgeschlagen" oder "Jetzt wissen die Ärzte nichts mehr mit mir anzufangen und schieben mich zum Seelenklempner ab".

Was kann man nun tun, um zur Inanspruchnahme psychologischer Maßnahmen im Rahmen der Schmerztherapie (psychologische) zu motivieren?

Zunächst ist hervorzuheben, daß in erster Linie der Ärzteschaft die entscheidende Rolle bei diesem Motivationsaufbau zukommt, da diese in der Regel vor den Psychologen mit der Schmerzproblematik konfrontiert wird.
Die plausible Vermittlung medizinischer und psychologischer Modelle der Schmerzentstehung und/oder -aufrechterhaltung sowie die Auflistung aller empirisch abgesicherten diagnostischen Verfahren und Behandlungsmaßnahmen sollte am Anfang jeder Therapie chronischer Schmerzen stehen (vgl. Sorgatz, Franz, Nilges et Seemann 1994).
Ein Erklärungsmodell chronischer Kopf -, Rücken - und Gelenkschmerzen bietet beispielsweise der "Teufelskreis des Schmerzes" (Rehfisch, Basler et Seemann 1989). Dabei geht es um die wechselseitige Beeinflussung von Schmerz, Muskel verspannungen und psychischem Befinden im Sinne eines Aufschaukelprozesses.

Mit Hilfe der Gate-Control-Theorie (Melzack et Wall 1982) können psychophysiologische Schmerzverarbeitungsvorgänge metaphorisch erläutert werden. Es sollten v.a. die vielfältigen Möglichkeiten deutlich werden, mit denen man die Weiterleitung von Schmerz vom Entstehungsort bis zum Gehirn beeinflussen kann.
Durch den Einsatz von Biofeedback (= Registrierung und Rückmeldung körpereigener, biologischer Signale) läßt sich der Zusammenhang zwischen somatischen und psychischen Prozessen besonders wirkungsvoll verdeutlichen (z.B. elektrodermale Aktivität (= elektrische Hautaktivität) als Indikator allgemeiner Erregung) (vgl. Jungnitsch 1992).

4. Psychologische Schmerztherapie

Psychologische Behandlungsverfahren sind in der Therapie chronischer Schmerzen generell als angezeigt anzusehen.
Bei der Indikation ist allerdings die Unterscheidung zweier Grundformen der Schmerztherapie (psychologische) zu berücksichtigen:

A) Das Schmerzbewältigungstraining, welches grundsätzlich bei allen chronischen Schmerzen zur
    Anwendung kommen sollte, ist abzugrenzen von einer
B) Psychotherapie bei Schmerz, die beim Vorliegen der unter 2.1 genannten psychosozialen
    Faktoren angezeigt ist, da diese bestehende Schmerzen verschlimmern und den Erfolg einer
    Schmerztherapie ungünstig beeinflussen können.
ad A) Von einer psychologischen Schmerzbewältigung können prinzipiell alle Patienten mit chronischen Schmerzen profitieren.   

Es sollen im folgenden Einzelbausteine eines solchen Trainings skizziert werden. Diese können im Rahmen der Schmerztherapie (psychologische) sowohl zu einem Gruppenprogramm zusammengestellt als auch separat angewandt werden.

1)       Die Vermittlung eines plausiblen Modells der Wirkungsweise 
           der eingesetzten Verfahren sollte immer am Anfang erfolgen (vgl. 3.)

2) Entspannung

Bei chronischen Schmerzzuständen wird im Rahmen der Schmerztherapie (psychologische) v.a. die progressive Muskelentspannung nach Jacobson (PMR) empfohlen. Aber auch andere Entspannungstechniken wie z.B. Autogenes Training oder Atementspannung können je nach individueller Bevorzugung der Patienten effektiv sein.

3) Biofeedback

Mit Hilfe eines Biofeedback-Gerätes werden normalerweise unbewußt abgelaufene physiologische Vorgänge verstärkt und in optische oder akustische Signale umgewandelt. Der Patient kann somit die betreffenden Körpervorgänge wahrnehmen und über, im einzelnen noch ungeklärte Prozessen, willkürlich in die erwünschte Richtung verändern.

Erst wenn die ökonomischere Form der progressiven Muskelentspannung nach Jacobson versagt, sollte im Rahmen der Schmerztherapie (psychologische) bei Spannungskopfschmerz, kombiniertem Kopfschmerz, Migräne und chronischen Wirbelsäulensyndrome n das Elektromyographie-Feedback angewandt werden. Kombiniertes Hauttemperatur-Feedback oder Vasokonstriktions-Feedback (= Rückmeldung des Durchblutungszustandes) kann bei Migräne empfohlen werden.

4) Hypnotische und imaginative (= die Fähigkeit zur bildhaften Vorstellung von
     Situationen u. Gegenständen betreffende) Verfahren in der Schmerztherapie (psychologische)

Hypnose ist eines der ältesten psychologischen Behandlungsverfahren bei chronischen Schmerzen unterschiedlichster Art. Hypnotische Techniken und imaginative Übungen lassen sich definitorisch nur schwer voneinander abzugrenzen.

Man unterscheidet u.a. zwischen schmerzinkompatiblen Imaginationen (z.B. Anleitung zur Vorstellung einer angenehmen Situation) und transformierenden Imaginationen (z.B. Vorstellung, daß das schmerzende Bein in einem Eisenstiefel steckt, dessen Schrauben langsam gelöst werden).

Als besonders wirkungsvolle Anwendungsbereiche gelten die hypnotischen Behandlungen von Phantomschmerzen, Krebs- und Kopfschmerzen. Für die Stabilisierung der Erfolge scheint der Übergang von der fremdangeleiteten Suggestion zur Autosuggestion wesentlich zu sein.

5) Vermittlung innerer und äußerer Ablenkungsmöglichkeiten

Erfahrungsgemäß gibt es bei leichten bis mittleren Schmerzen viele wirkungsvolle Ablenkungsstrategien. Bei der Verwendung externer Stimuli zur Ablenkung (z.B. spannendes Video, Entspannungsmusik, gymnastische Übungen, Konzentration auf angenehmen Genuß oder Geschmack) ist auf deren Verfügbarkeit im Alltag und deren ausreichende Attraktivität zu achten. Nach innen gerichtete Ablenkungstechniken beinhalten u.a. die Konzentration auf Gedanken, Lern- und Gedächtnisaufgaben.

6) Operante Verfahren in der Schmerztherapie (psychologische)

Unter dem Begriff "operantes Verfahren" versteht man ein Verhalten, das durch seine Folgeerscheinungen (verschiedene Formen der Verstärkung/Belohnung oder Bestrafung) kontrolliert wird. Ziel der operanten Verfahren ist die Beeinflussung operanten Schmerzverhaltens durch Verstärkung und Bestrafung, beispielsweise von exzessivem Schmerzverhalten in den Bereichen:

- körperliche Schonung: Genese durch Bestrafung von Aktivität durch Schmerz. Therapie durch
  langsamen Aufbau von Aktivität, die unterhalb der Schmerzschwelle bleibt. Belohnung dieser Aktivitäten.
- Jammern und Klagen: Genese über Verstärkung durch besondere Zuwendung. Therapie durch
  Löschung (keine Zuwendung mehr bei exzessivem Klagen, dafür Verstärkung von nicht- schmerzbezogener Kommunikation).
- Schmerzmittelkonsum: Genese durch Reduktion von Schmerz. Therapie über die Gabe der Schmerzmedikamente
  nach einem festen Zeitschema und allmähliche, vom Patienten unbemerkte Reduktion der Dosierung
  (Verabreichung der Medikamente in flüssiger und geruchsneutraler Form allmähliche Verdünnung).

7) Abbau hinderlicher und Aufbau förderlicher Kognitionen in der Schmerztherapie (psychologische)

Unter dem Begriff Kognition fallen Prozesse wie Wahrnehmung, Erkennen, Vorstellen, Urteilen, Gedächtnis, Lernen und Denken. Zunächst ist auf die Bedeutung von Kognitionen für die emotionale Befindlichkeit im allgemeinen und für das Schmerzerleben im besonderen einzugehen. Dabei kann das ABC-Modell der Rational-Emotiven Therapie als Grundlage dienen. Nicht der Schmerzreiz an sich (Activation event) führt zu depressiven Gefühlen (Consequences) sondern der Gedanke (Beliefe system) "Mir kann niemand mehr helfen". Weitere Schritte betreffen das Auffinden und Ersetzen hinderlicher Kognitionen (z.B. "Nichts hilft gegen meine Schmerzen") und das Einüben förderlicher Kognitionen (z.B. "Wenn ich mich ablenke, spüre ich die Schmerzen nicht mehr so stark").

Bei allen genannten Verfahren ist darauf zu achten, daß diese lege artis (= kunstgerecht) vermittelt und von den Patienten vorschriftsmäßig durchgeführt werden. Ein ungeschulter Behandler, der an den Beschwerden des Patienten orientierte Gespräche mit der Durchführung einer kognitiven Verhaltenstherapie gleichsetzt, braucht sich über die ausbleibenden positiven Effekte ebensowenig zu wundern, wie eine Patientin, die die Muskelentspannung nicht ausreichend übt.

Einen ausführlicheren Überblick über psychologische Behandlungsverfahren bzw. die psychologische Schmerztherapie geben Keeser, Pöppel und Mitterhusen (1982); Basler, Franz, Kröner-Herwig, Rehfisch und Seemann (1990) sowie Geissner und Jungnitsch (1992).

ad B) Eine psychologische Schmerztherapie kann natürlich die Elemente des Schmerzbewältigungstraining s enthalten. Primär zielt sie jedoch auf psychosoziale Probleme ab, die zusätzlich zu den Schmerzen bestehen und von denen anzunehmen ist, daß sie für die Schmerzentstehung und/oder -aufrechterhaltung relevant sind.

Eine Psychotherapie ist etwa dann indiziert, wenn neben den Schmerzen auch eine depressive Störung vorliegt oder die Schmerzen durch ihre wichtige Funktion innerhalb der Partnerschaft aufrechterhalten werden (z.B. Rücksichtnahme/Hilfestellung des Partners erst seit dem Bestehen der Schmerzproblematik).

Für viele psychische Probleme (z.B. Ängste, depressive Störungen, usw.) stellt die "Kognitive Verhaltenstherapie" ein wirkungsvolles Behandlungsverfahren in der Schmerztherapie (psychologische) dar, das i.d.R. im Rahmen von Einzelsitzungen angewandt wird.

Leidet ein Patient neben den Schmerzen zusätzlich unter Streß, muß im Rahmen der Schmerztherapie (psychologische) er nicht unbedingt in Einzelsitzungen behandelt werden. Das Streß- und Schmerzbewältigungstraining (SBT) von Flor (1991) ist beispielsweise als Gruppenprogramm konzipiert. Es umfaßt im wesentlichen:                     

1.      die Erläuterung des Zusammenhangs von Schmerz und Streß,

2.      ein Training der Patienten in Problemanalyse und Streßidentifikation,

3.      ein Training von Streßbewältigungsfertigkeiten (Entspannung, Änderung der Selbstgespräche in Streßsituationen, Veränderung der Aktivitätspläne, usw.),

4.      Hilfestellung bei der Übertragung in Alltagssituationen und

5.      die Erarbeitung von Strategien zum Umgang mit Versagen bzw. Rückfällen.

Auch bei folgender Problemkonstellation kann auf ein im Vergleich zu Einzeltherapie ökonomischeres Gruppenverfahren zurückgegriffen werden:

Eine Patientin berichtet, sie habe schon länger Schwierigkeiten, sich gegenüber Forderungen anderer abzugrenzen (z.B. "nein" zu sagen), da sie fürchte, sonst nicht mehr gemocht zu werden. Mit der Zeit habe das zu einer ständigen Überforderung geführt. Seitdem sie aber unter den Rückenschmerzen leide, falle ihr die Abgrenzung wesentlich leichter: der Hinweis auf die Schmerzen reiche als Begründung.

Die erfolgreiche Behandlung der Rückenschmerzen im Rahmen der Schmerztherapie (psychologische) würde in diesem Fall ein Wiederauftreten der Abgrenzungsproblematik bedeuten. Um zu verhindern, daß diese Patientin "vom Regen in die Traufe" kommt bzw. die psychosoziale Problematik zum Hemmnis für eine Schmerzbesserung wird, kann ein "Gruppentraining sozialer Kompetenzen" (Pfingsten et Hirsch 1991) durchgeführt werden.

Wichtige Trainingselemente beziehen sich auf die

·         kognitive Ebene (z.B. Unterscheidung verschiedener, sozialer Situationen, die jeweils unterschiedliche soziale Kompetenzen erfordern),

·         kognitive Ebene (z.B. Unterscheidung verschiedener, sozialer Situationen, die jeweils unterschiedliche soziale Kompetenzen erfordern),

·         die motorische Ebene (Verhaltenstraining in Rollenspielen mit Video-Feedback).

Alle oben genannten Verfahren sind auf ihre Effektivität hin überprüft worden. Dies sollte allerdings nicht dazu verleiten, auf die Verlaufsdokumentation der Schmerzen bei jeder erneuten Anwendung zu verzichten. Alle Veränderungen der Durchführungsbedingungen gegenüber der Orginaluntersuchungen bedürfen der besonders sorgfältigen Kontrolle.

Als Instrumente für die Verlaufskontrolle können die unter 2.2 genannten Fragebögen, Listen und Protokolle verwendet werden, sofern ihre Veränderungssensivität nachgewiesen ist. Seemann (1993) empfiehlt u.a. die numerische Ratingskala, die B-L, die D-S, die HSAL, die Aktivitätenliste und das Schmerztagebuch zur Verlaufsdokumentation.

Die praktische Arbeit in der psychologische n Schmerztherapie hat nicht zuletzt gezeigt, daß es günstig ist, sich fortlaufend einen Überblick über die gängigen schmerzbezogenen Selbsthilfeempfehlungen in Büchern, Zeitschriften oder im Fernsehen zu verschaffen, um diese an Patienten weitergeben oder ggf. korrigieren zu können.

Hilfe zur Selbsthilfe geben - das ist letztlich das oberste Ziel der Schmerztherapie (psychologische).

Hier noch eine sehr gute psychologische Literaturempfehlung: Schmerzen überwinden (einfach anklicken)

Weitere schmerzpsychologische Themen:

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• Stress und Schmerz

• Schmerzbewältigungstraining  (Schmerzbewältigung)              

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• Neurolinguistische Programmieren (Neurolinguistische Programmierung)

• Stress

• em-dr.de (Eye Movement Desensitization and Reprocessing)

• spezielle Schmerzpsychotherapie

Wer zahlt eigentlich eine erforderliche, stationäre Rehabilitationsbehandlung?
(Originaltext der Bundesregierung): "Die Krankenversicherung finanziert Rehabilitationsleistungen, wenn diese erforderlich sind, um eine Kran kheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Beschwerden zu lindern, sofern die Erwerbsfähigkeit nicht erheblich gefährdet oder gemindert ist. Sie ist auch zuständig, wenn es darum geht, einer drohenden Behinderung oder Pflegebedürftigkeit vorzubeugen".  
Hinzu kommt seit dem 1.4.2007, daß alle gesetzlich versicherte Personen einen Rechtsanspruch auf eine Rehabilitation haben und sich ihre Rehabilitationseinrichtung jetzt sogar selbst aussuchen können.
Die Rentenversicherungen sind demnach nur dann zuständig, wenn die "Behandlungen der Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit bzw. Wiedereingliederung ins Berufsleben dienen". Wenn also Ihre Rentenversicherung in diesem Sinne laut Bescheid keinen Handlungsbedarf sieht, dann ist Ihre Krankenkasse für die Kostenübernahme der stationären Rehabilitation zuständig. - Die Originaltexte finden Sie hier: http://www.die-gesundheitsreform.de/gesundheitssystem/themen_az/infoblaetter/rehabilitation/index.html?param=st

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<strong>psychologische Schmerztherapie</strong> 

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